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小儿盗汗辨证，以气阴两虚、阴虚内热或脾胃积热为多，在临床上通常用益气养阴、清热化湿之法治疗可获效。笔者临证遇一案例，盗汗近1年，曾用养阴清热之法无效，亦见有人报道过相似病例用滋脾敛肝法进行治疗收效，故也采用标本兼治滋脾敛肝法收到良效。对整个治疗过程很有感触，现报道如下。
1 病例分析
患儿刘某，男，4岁，200710下旬初诊。家长代述患儿盗汗近1年。曾到某医院诊治，排除结核病，接受“补钙”治疗，无效。来诊述患儿夜间低热，入睡后则全身汗出，醒后汗止。时轻时重，重时睡衣睡裤可浸湿，汗冷而黏。形体消瘦，面色少华，神倦乏力，懒言性怪，口干喜饮，纳差腹胀，大便干燥，舌淡红，苔薄白欠润，脉弦缓。辅助检查：结核菌素试验（-）。胸片：双肺正常。血微量元素检查提示：血锌低于正常。西医初步诊断：营养不良，锌元素缺乏症。中医诊断：汗证（气阴两亏，阴虚而内热）。初诊辨证分析：由于阴虚内热，热逼津液外出，故盗汗，热不清，则汗不止。故以知柏地黄汤加减合潜阳镇摄之品佐健脾药物治疗，连服十余剂后（一般1剂药服2 d），收效微。后对患儿的病史、症状、舌脉再进行分析，发现忽略了患儿还有明显的脾阴亏损及肝旺表现。脾阴亏损之象：便秘，消瘦，腹胀，口渴。辨证为脾阴亏损，肝旺阳浮。遂调整治疗方法，治以滋脾敛肝，潜摄浮阳。选用张锡纯的资生汤加味［文章来源于 www.99ZuoWen.Com］：生山药30 g，玄参12 g，土炒白术10 g，鸡内金6 g，炒牛蒡子8 g，白芍10 g，生龙骨、牡蛎各15 g，郁金、地骨皮、丹皮、浮小麦各10 g，小枣6 g。6剂。二诊(20071205)述：服药3剂后夜热盗汗明显减轻，服完6剂后，纳转佳，口不干，大便通畅，舌淡红苔薄白，脉缓。再处方：生山药末800 g,生鸡内金末20 g，嘱每日晨取30 g煮粥，调入适量冰糖，连服1.5个月。半年后随访，夜热盗汗一直未复发，面色转红润。
2 心得体会
体会《丹溪心法》对盗汗的定义：“盗汗者，谓睡而汗出也。不睡则不能汗出。方其熟睡也，凑凑然出焉，觉则止而不复出，非若自汗而自出也”。《证治准绳》分析了盗汗的病因病机：“伤损阴血，衰惫形气。阴气既虚，不能配阳，于是阳气内蒸，外为盗汗”。寐则属阴，阴虚则阳旺，盗汗多属于阴虚内热，阳失潜藏。而本例用滋阴降火、潜阳镇摄之法治疗而疗效却不佳，应考虑小儿体质脾常不足，肝常有余，易脾弱肝旺。本患儿已有脾阴不足、肝旺之象，而用知柏地黄汤为主方，其寒凉降火有余，而滋脾敛肝不足，仅少佐健脾而力不足，续用数剂，难免会碍脾胃功能，故效微。
“脾弱肝旺”虽不是盗汗的直接病理，但服用滋脾敛肝、潜摄浮阳的资生汤加味后效佳。分析本例患儿伴有神倦乏力，形瘦，面色少华，黑睛带绿，口干喜饮，纳差性怪，大便干等症状即所谓“脾弱肝旺”。此“脾弱”应指脾阴不足；脾阴不足，滋生阴津功能减弱，故形瘦神倦乏力,脾阴虚的病机本质是气阴两虚［1］；“肝旺”是指肝阴不足，肝中所藏的相火因之偏旺，肝旺乘脾，进一步消耗阴津。所以患儿夜热盗汗与形瘦、神倦乏力、纳差性怪。夜热盗汗愈甚再伤阴而生内热，形成了一种恶性循环。治病求本，本例选用的是资生汤为主方以滋脾敛肝标本兼治，故显效。滋脾阴敛肝法治疗盗汗古而有之，如清·林佩琴治疗盗汗用“益阴汤”，即在六味地黄汤滋补肾阴的基础，加麦冬、莲米滋补脾阴；白芍、五味子敛肝；地骨皮退虚热；灯蕊引热下行。
资生汤，是张锡纯《医学衷中参西录》［2］中治疗阴虚劳热的第一方，本方主要功效是滋补脾阴。方中重用生山药大滋脾阴［2］，辅以土炒白术健运脾气；佐以生鸡内金，不但取其消食腐积，更取其以脾胃补养脾胃；又用玄参退虚热，牛蒡子润肺滑肠通便。加白芍敛肝，丹皮、地骨皮助玄参退虚热，郁金疏肝清热，龙骨、牡蛎潜摄浮阳。浮小麦、小枣柔肝敛汗。标本同治，故收良效。
盗汗虽初愈，但患儿脾阴不足仍然存在，须继续健脾养阴，而生山药其味甘归脾，能健脾滋脾阴，其色白入肺，液浓入肾，又能润肺滋肾；生鸡内金消导助脾胃之运化，以便长期服用而不碍脾胃。
本病例被笔者引入教学案例中，让学生在临床中要学会抓主证，求病因，有是证，用是方。但必须时刻树立整体观念，须求其病因而辨证施治，此才是中医之精。
【参考文献】
［1］ 王琦.王琦临床医学丛书［M］.北京：人民卫生出版社，2003:403.
［2］ 熊维美.金匮要略中的脾阴虚证治［J］.中医杂志,2005,46(9):707708.}
